November 2019: "Hoe de zorg zich schrap zet voor de horrorgriep..."

Door stom toeval vond ik vanmorgen een artikel van 1 november 2019 in de Volkskrant. Dit n.a.v. de griepgolf van 2018, waarbij veel mensen longontsteking opliepen en er een duidelijk hogere sterfte was dan normaal. Ondanks de griepprik heb ik die griep ook gehad, inclusief beginnende longontsteking. Ik ben maanden fysiek uit het lood geweest en had een vorm van revalidatiefitness nodig om weer een beetje op conditie te kunnen komen.

De kop van het artikel is - achteraf gezien - akelig voorspellend...

WETENSCHAP - GRIEP

Hoe de zorg zich schrap zet voor de horrorgriep

Terwijl miljoenen Nederlanders zich deze weken weer melden voor hun griepprik, oefenen ziekenhuizen en ambulancediensten op rampscenario’s. Om te voorkomen dat, zoals twee jaar geleden wel gebeurde, de griepgolf medisch Nederland platlegt.

Ronald Veldhuizen
1 november 2019, 13:00

En dan breekt er óók nog een knokpartij uit op de spoedeisende hulp. Voorkomen dat de griepepidemie het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis verder plat legt, wordt voor het crisisteam steeds lastiger. Isolatiemaskers en schone schorten kwamen eerder op de dag al niet aan, de bedden op de intensivecareafdeling zitten vol en de geplande operaties zijn allang afgelast. Spoedgevallen gaan weliswaar door, maar nu de griep ook verpleegkundigen velt, gaat het crisisteam fase rood in: ze vragen het leger en het Rode Kruis om bij te springen. Iets dat nooit eerder is gebeurd op deze schaal.

Althans, zo zou het kúnnen gaan. Want dit griepscenario is verzonnen: een regio-oefening in de zuidelijke helft van Zuid-Holland, waar teams van ziekenhuizen bekeken in hoeverre ze samen een forse influenza-uitbraak het hoofd weten te bieden.

William Boender, teamleider intensive care in het Maasstad Ziekenhuis, zat in een speciale crisisruimte en kreeg situaties doorgespeeld van hogerhand, aangekleed met fictieve journaaluitzendingen en Twitterberichten die de ernst van de griepgolf benadrukten. ‘Het was heel realistisch’, zegt Boender. ‘Na anderhalf uur noodberichten en telefoontjes van andere crisisteams zat iedereen er helemaal in.’

De zorg in Nederland zet zich zo schrap voor een mogelijke horrorgriep. De aanleiding: twee jaar geleden dwong de griepepidemie het zorgsysteem op de knieën. Achttien weken lang spoelde de griepgolf over Nederland heen. Ambulances stonden met patiënten te wachten bij overvolle spoedafdelingen. Verpleegkundigen kregen zelf griep en de bedden raakten vol. Patiënten die voor operaties naar het ziekenhuis wilden komen, werden afgebeld: vandaag niet. Zo kregen duizenden mensen later dan gepland een behandeling.

De zorgsector, die volgens het UWV dit jaar met tienduizenden moeilijk vervulbare vacatures worstelt, raakt snel in het nauw wanneer het griepvirus de beschikbare verpleegkundigen en verzorgers verder uitdunt. Het breekpunt werd tijdens de griepgolf van twee jaar geleden bereikt, toen grofweg 1 op de 1.000 Nederlanders zich met griepklachten bij de huisarts meldde, afgaande op cijfers die kennisinstelling Nivel bijhoudt. Ook de onderwijssector, die volgens de brancheorganisatie PO-raad kampt met een tekort van 3.500 leerkrachten, kreeg het door de griep zwaar te verduren. Scholen stuurden hele klassen naar huis en in uitzonderlijke gevallen sloten basisscholen zelfs de deuren.

Spoed

De medici die we spreken, kunnen niet precies zeggen hoeveel mensen zorg hebben misgelopen door de dichtgeslibde ziekenhuizen en afgezegde operaties. Zeker is dat hoe langer mensen met ernstige aandoeningen op een behandeling wachten, hoe meer schade ze mogelijk oplopen. ‘Spoedgevallen zijn nooit in het geding geweest’, benadrukt intensivecare-arts Hans Kuijsten van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg. ‘Die gaan altijd door. Maar je begint wel met geplande operaties uit te stellen. Bij knieoperaties is dat vervelend voor de patiënt, maar niet een groot medisch risico. Het is anders als je een operatie moet afzeggen om een tumor te verwijderen. Dan heb je kans dat die tumor in de tussentijd uitzaait of andere problemen geeft.’

Dat heeft Kuijsten tijdens de griep twee jaar geleden een keer meegemaakt. ‘Dan hangt de chirurg een week later aan de telefoon en zegt hij: ‘Hans, nu moet-ie echt geopereerd worden. Het is nú gewoon spoed.’’

Een hevige griepgolf dwingt zo verpleegkundigen en artsen continu tot moeilijke keuzes, vertellen de artsen en zorgmanagers die we spreken. Dat bleek ook uit de oefening in het Maasstad Ziekenhuis, zegt William Boender. ‘Soms moesten we kiezen tussen twee patiënten die je eigenlijk allebei móét helpen. Doorgaans valt de keus dan op degene met de grootste overlevingskansen, maar dat is wel een fors ethisch dilemma dat je zorgvuldig moet afwegen.’

Perfect storm

Even wat extra personeel regelen is er tijdens een griepgolf niet bij. ‘Natuurlijk kunnen we uitzendbureaus bellen en zzp’ers inhuren’, zegt Kuijsten over de situatie in Tilburg. ‘Maar dan blijkt dat die poel al bijna leeg is. En elk ziekenhuis zit rond dezelfde periode in dezelfde vijver te vissen.’

Mankracht bijboeken betekent daarom vooral: méér werkuren vragen van eigen verpleegkundigen, zegt Kuijstens collega Robert Janssen, die in het Tilburgse ETZ als manager de acute zorg coördineert. Maar daar zitten grenzen aan. ‘Tijdelijk meer personeel regelen voor iets als een groot treinongeluk lukt altijd wel’, zegt Janssen. Zo’n flitsramp is na een paar dagen weer over. Maar een griep gaat door. Vier weken overwerken is al veel, maar na acht of negen weken wordt het echt moeilijk.’

De grote klap moet dan nog komen. Terwijl het personeel langzaamaan opbrandt, raken de ziekenhuizen aan twee kanten verstopt doordat er tijdens een griepgolf méér patiënten bijkomen en er weinig vertrekken. En dan komt het ziekenhuis als het ware tot stilstand, zegt Janssen. ‘Als je dan naar twee jaar geleden kijkt, zie je dat het een soort perfect storm wordt.’

‘De ziekenhuizen lopen vol omdat te veel patiënten in een verkeerd bed liggen’, zegt Lukas van Spengler, regiocoördinator acute zorg Midden-Nederland. ‘Dat zijn patiënten die te goed zijn om in een ziekenhuis te verblijven, maar nog niet op zichzelf naar huis kunnen’, aldus Van Spengler. Normaal gaan zulke mensen naar verpleeghuizen of krijgen ze thuiszorg, maar omdat die óók onderbezet zijn, zeker in tijden van griep, kunnen ze daar evenmin terecht.

Op de afdeling spoedeisende hulp is zo’n ziekenhuisverstopping het duidelijkst zichtbaar, ook twee jaar geleden. Want dat is de plek waar nieuwe patiënten blijven binnenstromen; de wereld buiten het ziekenhuis draait namelijk gewoon door. Omdat de ergste spoed prioriteit krijgt, moeten veel kleinere gevallen, zoals gekneusde enkels, soms lang wachten. Vandaar ook de stilstaande ambulances voor de deur: die kunnen pas weer gaan rijden als ze zeker weten dat iemand van het ziekenhuis de patiënt kan overnemen.

Overleven

Een deel van die verstoppingsproblemen bleek achteraf te vermijden. Normaliter vangen ziekenhuizen in een regio elkaars tekorten op door patiënten naar elkaar door te schuiven, maar juist bij een griepepidemie kan dat niet. Daardoor liep het totaal vast, vertelt Christine Schepel, hoofd Netwerk Acute Zorg Brabant, dat de acute zorg coördineert. ‘We reageerden eigenlijk alleen maar op de problemen, in plaats van ze voor te zijn’, zegt ze. ‘Twee jaar geleden kwamen we erachter dat eigenlijk iedereen op hetzelfde moment in de problemen zat. En dan realiseer je je achteraf: hier moeten we samen een plan voor hebben.’

Dat gebeurde dan ook. Direct na de epidemie, begin 2018, besloot minister van medische zorg Bruno Bruins met het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) en de elf regio’s daarbinnen zich beter voor te bereiden op een volgende griepgolf. De ambulancediensten, verpleeghuizen, huisartsposten en ziekenhuizen maakten in elke regio afspraken over wie wat met zijn patiënten doet, en vooral wanneer. Grofweg de helft van de regio’s oefent met die plannen in realistische scenario’s, zoals William Boender onlangs met zijn crisisteam in het Maasstad Ziekenhuis heeft ervaren. Brabant heeft net een oefening achter de rug.

Zodra de griep zich begint te roeren, is de afspraak nu vooral: houd de ziekenhuisbedden leeg. Dat kan op allerlei manieren. ‘De huisartsenpost moet weten dat er bij ons ruimtegebrek aan zit te komen’, zegt ETZ-zorgmanager Robert Janssen. ‘Patiënten naar ons doorverwijzen heeft dan minder zin. Dus ze zullen bijvoorbeeld striktere criteria gaan hanteren.’ Ander voorbeeld: ouderen die in het ziekenhuis liggen, gaan eerder terug naar het verpleeghuis. Zo kijkt het Maasstad Ziekenhuis of ze patiënten kwijt kunnen in het zorghotel in de buurt, dat heeft toegezegd bedden vrij te houden.

De drukte netjes verdelen is het belangrijkst én het lastigst, weet Boender uit de oefening. ‘Het enige dat helemaal bovenaan staat, is dat je bij elk besluit dat je neemt bedenkt: welke invloed heeft dat op de ambulancedienst of mijn collega-ziekenhuizen?’ Tijdens de oefening trokken alle regioziekenhuizen tegelijk op met grote beslissingen, om te voorkomen dat ze later onnodig patiënten naar elkaar zouden doorschuiven. ‘Eigenlijk is het zo dat je dan overal procentjes aan capaciteit organiseert en daarmee hoopt dat je als het ware kunt overleven’, aldus Janssen.

Influenza

Maar het griepvirus is geniepig. De nieuwe plannen bevatten daarom ook protocollen om het griepvirus zélf onder de duim te houden. Krijgen mensen hevige griepachtige klachten, dan komen ze ermee op de spoedeisende hulp terecht. De uitdaging, vertelt internist Jan den Hollander van het Maasstad Ziekenhuis, is om zo snel mogelijk de besmette patiënten te scheiden van iedereen die het influenzavirus niet draagt. Want anders raakt de hele afdeling spoedeisende hulp besmet.

Om dat te voorkomen heeft elk ziekenhuis isolatiekamers. ‘Maar die zijn tijdens een griepepidemie gauw bezet’, zegt Den Hollander. De meeste ziekenhuizen zetten daarom een nieuwe sneltest in, waarmee het personeel op de eerste hulp binnen 20 minuten tot een uur een griepbesmetting vaststelt. Het idee is dat dat bedden bespaart. ‘Zo kun je grieppatiënten met zijn vieren op één reguliere kamer plaatsen.’

Het lijkt te helpen. Voor de sneltest neemt een verpleegkundige bij patiënten met griepsymptomen een beetje slijmvlies af uit de neus- en keelholte, legt Marjolein Damen uit, arts-microbioloog in het Maasstad Ziekenhuis. Het apparaatje weet het griepvirus zelfs in kleine hoeveelheden te vinden. ‘We hebben het afgelopen jaar een relaxter griepseizoen gehad, en toen hebben we de griepsneltest uitgeprobeerd. En we weten dat we sindsdien de isolatiekamers beter hebben gebruikt dan daarvoor, minder patiënten hoefden te verplaatsen en een kortere opnameduur hadden. Maar dat ligt misschien niet allemaal aan de test, want we organiseren ook andere dingen beter.’

Juist het personeel mag geen griep oplopen. In de gangen van het Maasstad Ziekenhuis lopen artsen en verpleegkundigen daarom nu inentingsteams tegen het lijf: bij hen kunnen ze zich gratis laten vaccineren tegen de griep, om ziekteverzuim te voorkomen. ‘Ja, die griepprik haal ik morgen wel, hoor je het personeel vaak zeggen’, vertelt Den Hollander. ‘Ik snap dat wel, want iedereen is druk. We maken het zo wat laagdrempeliger voor ze.’

De vaccinatiegraad van het personeel lag volgens cijfers van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen tijdens de horrorgriep van twee jaar geleden vrij laag: rond de 10 procent. Afgelopen seizoen klom dat naar 24 procent. Hoewel veel ziekenhuizen zeggen daar dit seizoen al overheen te zitten, is er meer nodig om tijdens een forse griepepidemie, of zelfs een wereldwijde pandemie overeind te blijven: het doel is om echt iedereen te vaccineren.

Naast gemak zijn er ook andere redenen waarom het ziekenhuispersoneel zich niet laat inenten, mailt Denise Altena van het acute-zorgnetwerk West. ‘Ik ben nooit ziek’, geven mensen weleens als reden op. Anderen zien de noodzaak niet zo: zij hebben volgens Altena niet door wat de griep voor patiënten kan betekenen. Een van de meest voorkomende argumenten om de prik te laten liggen: ‘Ik ben ondanks het vaccin toch ziek geworden.’

Wispelturig

Dat laatste kan gebeuren, want het ene jaar werkt het griepvaccin beter dan het andere, zegt Ron Fouchier, hoogleraar moleculaire virologie bij het Nationaal Influenza Centrum. De griepprik halveert ongeveer de kans om griep te krijgen, wat betekent dat zelfs met vaccinatie de griepkans alsnog 1 op de 20 is. Fouchier vindt dat geen reden om niet te vaccineren. ‘Het vaccin bestaat uit vier componenten hè, voor de vier subtypes van influenza. Nu kan het zijn dat het virus in het half jaar na de update in het vaccin aan het veranderen is geslagen en daarom geen goede match meer is. Dat geldt meestal voor één of hooguit twee van die componenten, dus je kunt dan niet zeggen dat het vaccin helemaal slecht is. We hopen natuurlijk dat het virus dat de epidemie veroorzaakt goed aansluit bij het vaccin, want dan zijn we snel klaar met mopperen.’

Voorspellen hoe lang het griepseizoen gaat duren en hoe heftig het wordt, zou de regiomanagers helpen bij de voorbereidingen. Maar het griepseizoen is net zo wispelturig als het weer, benadrukt Fouchier. ‘We hebben geen idee wat ons te wachten staat.’ Geruchten afgelopen zomer, over hoe een hevig griepseizoen in Australië een slecht voorteken zou zijn voor de komende winter in Nederland, wijst de viroloog van de hand. ‘Wij kijken alleen naar het griepseizoen daar om ons vaccin beter voor te bereiden. Meer zegt het niet.’

En dus zullen de medici in de ziekenhuizen komend seizoen van dag tot dag moeten afwachten wat de griep precies doet. Daarvoor moeten ze leunen op de wekelijkse griepcijfers van het Nivel, dat griepdiagnoses en -klachten registreert, en informatie over virussen van RIVM en Erasmus MC. En dan maar duimen dat de griepgolf kortstondig tegen de ziekenhuizen aanklotst en weer vertrekt.

Het structurele gebrek aan mankracht zal blijven knellen, vreest regiocoördinator Christine Schepel. Drukte op de spoedeisende hulp kan de werksfeer bemoeilijken. Op den duur sijpelt dan het draagvlak bij het personeel weg en beginnen verpleegkundigen tegen hun diensten op te zien. Of ze raken puur door de werkdruk uitgeblust. Schepel: ‘Zoiets leidt niet alleen tot meer uitval, op lange termijn kan het vak zelf onaantrekkelijk worden.’ Met als gevolg dat mensen liever ander werk zoeken.

Tijdens zijn oefenscenario moest het crisisteam van het Maasstad Ziekenhuis een personeelstekort van 30 procent proberen op te vullen, twee keer zo veel als twee jaar terug, vertelt teamleider William Boender. Zo’n tekort is realistisch bij een grieppandemie, een rampzalige uitbraak die over de wereld raast. Het scenario bood voor dat gat een nieuwe optie: laat medewerkers van het Rode Kruis en van Defensie binnen de ziekenhuismuren ondersteuning bieden. Op papier werkte het, al moest het crisisteam even onderhandelen. Boender: ‘Wat kosten ze, hoe sluit je een contract met ze? Op een gegeven moment waren we zelfs in overleg over tarieven.’ Het blijft een tijdelijke oplossing, benadrukt hij. ‘Het liefst regel ik dan veertig intensivecareverpleegkundigen erbij, maar die ga ik niet krijgen.’

Met dank aan epidemioloog Mariëtte Hooiveld van het Nivel voor de duiding over griepcijfers.

HOE ERNSTIG IS DE GRIEP?
Hoewel griep bij de meeste mensen klachten als koorts, rillingen, hoofdpijn, vermoeidheid en hoesten veroorzaakt, kan het bij kwetsbare mensen leiden tot grotere problemen. Bijvoorbeeld longontstekingen, of de verergering van onderliggende aandoeningen, zoals suikerziekte. Jaarlijks veroorzaakt de griep daarom direct of indirect honderden doden, rapporteert het CBS. Qua oppervlakkige symptomen lijkt een griep wellicht op een verkoudheid, met als verschil dat een verkoudheid vaak korter aanhoudt.

WAAROM HEERST GRIEP VOORAL IN DE WINTER?
’s Winters hokken mensen meer samen in kleine ruimtes dan in de zomer. Zo verspreidt het griepvirus zich rap onder grote groepen mensen. Wanneer die mensen koude buitenlucht inademen, groeit het virus ook nog eens sneller.

EN BUIKGRIEP, IS DAT GRIEP DIE ‘OP DE BUIK’ SLAAT?
Nee, buikgriep wordt door een totaal ander virus veroorzaakt: het norovirus. Dat infecteert de darmen en heeft verder geen verwantschap met het griepvirus, behalve dan dat beide virussen zijn.

WAAR KOMT HET WOORD ‘GRIEP’ VANDAAN?
Dat is niet helemaal zeker. Het Instituut voor de Nederlandse Taal verwijst naar het Franse werkwoord gripper, wat aangrijpen betekent. Maar de oorsprong kan ook Slavisch zijn: een hese stem of hoesten heeft chrip als stamwoord.